出生日期

年   月    日

政治面貌

在读学历

学号

所在学院

班级/专业

联系方式

电子邮箱

交流信息

交流国家/地区

(含过境地

)交流起止日期

停留天数

年  月   日至  年  月  日

共  天

邀请单位

(另附邀请函复印件及中文翻译件

)

交流事由

□学术会议      □竞赛活动    □合作研究    □课程学习

□实习项目      □文化交流    □研习交流    □其他(     )

交流任务

(请注明出访目的、必要性、主要内容、日程安排及预期成效等，必要时可另附加页

)

申请人  确认承诺

申请人承诺：

1.在国(境)外期间，自觉遵守党的纪律和国家法律法规。

2.在国(境)外期间，遵守所在国(地区)法律，不参加反党反国家活动和组织，不发  表有损国家、民族利益的不当言论，不任意评论所在国(地区)的政策，不帮陌生人携 带物品。

3.在(国)境外期间，不在公共场合谈论涉及国家秘密事项，不与陌生人及无关人员谈 论内部问题。

签字：               年 月  日

家长意见

签字：               年 月 日

所在单位

(部门)  负责人意见

签字(盖章):        年 月  日

审批意见

国际交流合作处(港澳台事务办公室)意见：

负责人签字(盖章):

年 月 日

学生工作处意见：

负责人签字(盖章):

年 月  日

教务处意见：

签字：

年 月  日

分管校领导意见：

签字：

年 月 日